1997年6月1日～2017年4月30日の間に当科において腰仙髄
動静脈シャント疾患の治療を受けられた方へ
―「腰仙髄動静脈シャント疾患の病態および血管構築に関する研究」へ
ご協力のお願い―
研究機関名 岡山大学病院
岡山大学大学院医歯薬学総合研究科
研究機関長 岡山大学病院長 金澤右
岡山大学大学院医歯薬学総合研究科長 那須保友
研究責任者 岡山大学病院 IVRセンター 准教授 杉生憲志
研究分担者 岡山大学病院 脳神経外科 助教 平松匡文
１．研究の概要
1) 研究の背景および目的
腰仙髄動静脈シャント疾患（脊髄硬膜動静脈瘻、脊髄動静脈奇形、脊髄動静脈瘻）はきわめて稀であり、その疾患の構造・原因などは分かっておらず、治療法も確立していません。そこで、全国から症例データを集めて、疾患の病態や血管の構造を調べ、その治療法を確立することが目的で研究が行われています。
2) 予想される医学上の貢献及び研究の意義
疾患が稀少であるために、治療法が確立されていない本疾患の病態を明らかにすることにより、治療方法を確立することができると考えられます。
２．研究の方法
1) 研究対象者1997年6月1日～2017年4月30日の間に岡山大学病院および共同研究機関で腰仙髄動静脈シャント疾患の治療を受けられた方約100名のうち、岡山大学病院脳神経外科において治療を受けられた方1〜5名を研究対象とします。
2) 研究期間倫理委員会承認後～2022年12月31日
3) 研究方法1997年6月1日～2017年4月30日の間に当院において腰仙髄動静脈シャント疾患の治療を受けられた方で、研究者が診療情報をもとに年齢・性別・症候・治療情報・予後等の診療情報と検査・治療時の画像データを選び、第33回日本脳神経血管内治療学会事務局（順天堂大学脳神経外科）に提出します。
検討会において全国から提出されたデータが検討され、病態および血管の構造を調査し、治療法の確率につなげます。
結果は第33回日本脳神経血管内治療学会において発表され、後日論文化されることになります。
5) 使用する情報この研究に使用する情報として、カルテから以下の情報を抽出し使用させていただきますが、氏名、生年月日などのあなたを直ちに特定できる情報は削除し使用します。また、あなたの情報などが漏洩しないようプライバシーの保護には細心の注意を払います。
・ 年齢、性別、既往歴、症候、術前後の状態、治療情報、合併症、再発の有無
・ 脊髄血管撮影、MRI等の画像データ
6) 外部への情報の提供
この研究に使用する情報は、以下の共同研究機関に提供させていただきます。第33回日本脳神経血管内治療学会事務局である順天堂大学脳神経外科に提出後、下記の研究代表機関・共同研究機関の代表者が集まって検討会を行い、検討会後のデータは筑波大学脳神経外科で保管されます。提供の際、氏名、生年月日などのあなたを直ちに特定できる情報は削除し、提供させていただきます。
【研究代表機関】
筑波大学脳神経外科 （研究責任者：松丸祐司）
【共同研究機関】
大分大学放射線科 （清末一路）
自治医科大学血管内治療センター脳血管内治療部 （難波克成）
久留米大学放射線科 （田上秀一）
都立神経病院脳神経外科 （高井敬介）
大阪市立総合医療センター脳血管内治療科 （石黒友也）
聖路加国際病院脳血管内治療科 （新見康成）
広南病院脳神経外科 （遠藤俊毅）
順天堂大学脳神経外科 （眞上俊亮）
7) 情報の保存、二次利用
この研究に使用した情報は、研究の中止または研究終了後5年間、筑波大学医学医療系学系棟108号室の鍵付きの保管庫内で保存させていただきます。電子情報の場合はパスワード等で制御されたコンピューターに保存し、その他の情報は施錠可能な保管庫に保存します。なお、保存した情報を用いて新たな研究を行う際は、倫理委員会にて承認を得ます。
岡山大学病院脳神経外科内では研究代表機関（筑波大学）へ情報提供後、提供した情報は岡山大学病院脳神経外科内の施錠可能な保管庫内で研究終了後5年間保存させて頂きます。
一定の期間保存が必要な理由は、研究終了後も論文作成やデータ確認を行う事が予想されるためです。
廃棄の際には、個人情報に十分注意して、電子情報はコンピューターから完全末梢し、紙媒体（資料）はシュレッダーにて裁断し廃棄します。
8) 情報の管理
この研究では、患者さんのお名前に対応する番号をつけた一覧表を作り、研究には氏名、生年月日などのあなたを直ちに特定できる情報の含まれない対応番号のみを使います。氏名などの情報が漏れないように、この一覧表は、岡山大学病院脳神経外科内の施錠可能な保管庫で保管します。研究代表機関及び共同研究期間へは提出しません。
9）研究計画書および個人情報の開示
あなたのご希望があれば、個人情報の保護や研究の独創性の確保に支障がない範囲内で、この研究計画の資料等を閲覧または入手することができますので、お申し出ください。
また、この研究における個人情報の開示は、あなたが希望される場合にのみ行います。あなたの同意により、ご家族等（父母（親権者）、配偶者、成人の子又は兄弟姉妹等、後見人、保佐人）を交えてお知らせすることもできます。内容についておわかりになりにくい点がありましたら、遠慮なく担当者にお尋ねください。
この研究は氏名、生年月日などのあなたを直ちに特定できるデータをわからない形にして、学会や論文で発表しますので、ご了解ください。
この研究にご質問等がありましたら下記の連絡先までお問い合わせ下さい。また、あなたの試料・情報が研究に使用されることについてご了承いただけない場合には研究対象としませんので、2017年11月22日までの間に下記の連絡先までお申し出ください。この場合も診療など病院サービスにおいて患者の皆様に不利益が生じることはありません。
＜問い合わせ・連絡先＞
岡山大学病院 脳神経外科
氏名：平松匡文
電話：086-235-7336（平日：8時30分～17時00分）
ファックス：086-227-0191
＜研究代表者＞
研究代表機関名 筑波大学
研究代表責任者 筑波大学脳神経外科脳卒中予防・治療学講座 教授 松丸祐司
倫理委員会承認後～2022年12月31日
3) 研究方法1997年6月1日～2017年4月30日の間に当院において腰仙髄動静脈シャント疾患の治療を受けられた方で、研究者が診療情報をもとに年齢・性別・症候・治療情報・予後等の診療情報と検査・治療時の画像データを選び、第33回日本脳神経血管内治療学会事務局（順天堂大学脳神経外科）に提出します。
検討会において全国から提出されたデータが検討され、病態および血管の構造を調査し、治療法の確率につなげます。
結果は第33回日本脳神経血管内治療学会において発表され、後日論文化されることになります。
5) 使用する情報この研究に使用する情報として、カルテから以下の情報を抽出し使用させていただきますが、氏名、生年月日などのあなたを直ちに特定できる情報は削除し使用します。また、あなたの情報などが漏洩しないようプライバシーの保護には細心の注意を払います。
・ 年齢、性別、既往歴、症候、術前後の状態、治療情報、合併症、再発の有無
・ 脊髄血管撮影、MRI等の画像データ
6) 外部への情報の提供
この研究に使用する情報は、以下の共同研究機関に提供させていただきます。第33回日本脳神経血管内治療学会事務局である順天堂大学脳神経外科に提出後、下記の研究代表機関・共同研究機関の代表者が集まって検討会を行い、検討会後のデータは筑波大学脳神経外科で保管されます。提供の際、氏名、生年月日などのあなたを直ちに特定できる情報は削除し、提供させていただきます。
【研究代表機関】
筑波大学脳神経外科 （研究責任者：松丸祐司）
【共同研究機関】
大分大学放射線科 （清末一路）
自治医科大学血管内治療センター脳血管内治療部 （難波克成）
久留米大学放射線科 （田上秀一）
都立神経病院脳神経外科 （高井敬介）
大阪市立総合医療センター脳血管内治療科 （石黒友也）
聖路加国際病院脳血管内治療科 （新見康成）
広南病院脳神経外科 （遠藤俊毅）
順天堂大学脳神経外科 （眞上俊亮）
7) 情報の保存、二次利用
この研究に使用した情報は、研究の中止または研究終了後5年間、筑波大学医学医療系学系棟108号室の鍵付きの保管庫内で保存させていただきます。電子情報の場合はパスワード等で制御されたコンピューターに保存し、その他の情報は施錠可能な保管庫に保存します。なお、保存した情報を用いて新たな研究を行う際は、倫理委員会にて承認を得ます。
岡山大学病院脳神経外科内では研究代表機関（筑波大学）へ情報提供後、提供した情報は岡山大学病院脳神経外科内の施錠可能な保管庫内で研究終了後5年間保存させて頂きます。
一定の期間保存が必要な理由は、研究終了後も論文作成やデータ確認を行う事が予想されるためです。
廃棄の際には、個人情報に十分注意して、電子情報はコンピューターから完全末梢し、紙媒体（資料）はシュレッダーにて裁断し廃棄します。
8) 情報の管理
この研究では、患者さんのお名前に対応する番号をつけた一覧表を作り、研究には氏名、生年月日などのあなたを直ちに特定できる情報の含まれない対応番号のみを使います。氏名などの情報が漏れないように、この一覧表は、岡山大学病院脳神経外科内の施錠可能な保管庫で保管します。研究代表機関及び共同研究期間へは提出しません。
9）研究計画書および個人情報の開示
あなたのご希望があれば、個人情報の保護や研究の独創性の確保に支障がない範囲内で、この研究計画の資料等を閲覧または入手することができますので、お申し出ください。
また、この研究における個人情報の開示は、あなたが希望される場合にのみ行います。あなたの同意により、ご家族等（父母（親権者）、配偶者、成人の子又は兄弟姉妹等、後見人、保佐人）を交えてお知らせすることもできます。内容についておわかりになりにくい点がありましたら、遠慮なく担当者にお尋ねください。
この研究は氏名、生年月日などのあなたを直ちに特定できるデータをわからない形にして、学会や論文で発表しますので、ご了解ください。
この研究にご質問等がありましたら下記の連絡先までお問い合わせ下さい。また、あなたの試料・情報が研究に使用されることについてご了承いただけない場合には研究対象としませんので、2017年11月22日までの間に下記の連絡先までお申し出ください。この場合も診療など病院サービスにおいて患者の皆様に不利益が生じることはありません。
＜問い合わせ・連絡先＞
岡山大学病院 脳神経外科
氏名：平松匡文
電話：086-235-7336（平日：8時30分～17時00分）
ファックス：086-227-0191
＜研究代表者＞
研究代表機関名 筑波大学
研究代表責任者 筑波大学脳神経外科脳卒中予防・治療学講座 教授 松丸祐司
この研究に使用する情報として、カルテから以下の情報を抽出し使用させていただきますが、氏名、生年月日などのあなたを直ちに特定できる情報は削除し使用します。また、あなたの情報などが漏洩しないようプライバシーの保護には細心の注意を払います。
・ 年齢、性別、既往歴、症候、術前後の状態、治療情報、合併症、再発の有無
・ 脊髄血管撮影、MRI等の画像データ
6) 外部への情報の提供
この研究に使用する情報は、以下の共同研究機関に提供させていただきます。第33回日本脳神経血管内治療学会事務局である順天堂大学脳神経外科に提出後、下記の研究代表機関・共同研究機関の代表者が集まって検討会を行い、検討会後のデータは筑波大学脳神経外科で保管されます。提供の際、氏名、生年月日などのあなたを直ちに特定できる情報は削除し、提供させていただきます。
【研究代表機関】
筑波大学脳神経外科 （研究責任者：松丸祐司）
【共同研究機関】
大分大学放射線科 （清末一路）
自治医科大学血管内治療センター脳血管内治療部 （難波克成）
久留米大学放射線科 （田上秀一）
都立神経病院脳神経外科 （高井敬介）
大阪市立総合医療センター脳血管内治療科 （石黒友也）
聖路加国際病院脳血管内治療科 （新見康成）
広南病院脳神経外科 （遠藤俊毅）
順天堂大学脳神経外科 （眞上俊亮）
7) 情報の保存、二次利用
この研究に使用した情報は、研究の中止または研究終了後5年間、筑波大学医学医療系学系棟108号室の鍵付きの保管庫内で保存させていただきます。電子情報の場合はパスワード等で制御されたコンピューターに保存し、その他の情報は施錠可能な保管庫に保存します。なお、保存した情報を用いて新たな研究を行う際は、倫理委員会にて承認を得ます。
岡山大学病院脳神経外科内では研究代表機関（筑波大学）へ情報提供後、提供した情報は岡山大学病院脳神経外科内の施錠可能な保管庫内で研究終了後5年間保存させて頂きます。
一定の期間保存が必要な理由は、研究終了後も論文作成やデータ確認を行う事が予想されるためです。
廃棄の際には、個人情報に十分注意して、電子情報はコンピューターから完全末梢し、紙媒体（資料）はシュレッダーにて裁断し廃棄します。
8) 情報の管理
この研究では、患者さんのお名前に対応する番号をつけた一覧表を作り、研究には氏名、生年月日などのあなたを直ちに特定できる情報の含まれない対応番号のみを使います。氏名などの情報が漏れないように、この一覧表は、岡山大学病院脳神経外科内の施錠可能な保管庫で保管します。研究代表機関及び共同研究期間へは提出しません。
9）研究計画書および個人情報の開示
あなたのご希望があれば、個人情報の保護や研究の独創性の確保に支障がない範囲内で、この研究計画の資料等を閲覧または入手することができますので、お申し出ください。
また、この研究における個人情報の開示は、あなたが希望される場合にのみ行います。あなたの同意により、ご家族等（父母（親権者）、配偶者、成人の子又は兄弟姉妹等、後見人、保佐人）を交えてお知らせすることもできます。内容についておわかりになりにくい点がありましたら、遠慮なく担当者にお尋ねください。
この研究は氏名、生年月日などのあなたを直ちに特定できるデータをわからない形にして、学会や論文で発表しますので、ご了解ください。
この研究にご質問等がありましたら下記の連絡先までお問い合わせ下さい。また、あなたの試料・情報が研究に使用されることについてご了承いただけない場合には研究対象としませんので、2017年11月22日までの間に下記の連絡先までお申し出ください。この場合も診療など病院サービスにおいて患者の皆様に不利益が生じることはありません。
＜問い合わせ・連絡先＞
岡山大学病院 脳神経外科
氏名：平松匡文
電話：086-235-7336（平日：8時30分～17時00分）
ファックス：086-227-0191
＜研究代表者＞
研究代表機関名 筑波大学
研究代表責任者 筑波大学脳神経外科脳卒中予防・治療学講座 教授 松丸祐司
